2016-05-12 贫血是维持性血液透析患者常见的并发症，原因主要是人促红细胞生成素( rhEPO) 生成不足和红细胞寿命缩短，应用rhEPO 治疗肾性贫血是常规治疗手段，为了保证rhEPO的疗效，必须纠正铁缺乏。目前纠正铁缺乏有口服传统铁剂如琥珀酸亚铁，口服生物有机铁制剂如生血宁等，我们在使用rhEPO基础上，比较两种铁剂的治疗效果，观察两种铁剂对维持性血液透析患者肾性贫血的有效性和安全性，现报告如下。
资料与方法
1 一般资料
选取2011 年1 月～ 2012 年7 月在宁波大学医学院附属阳明医院血液净化中心及余姚红十字医院血透室治疗的维持性血液透析患者42 例，治疗透析时间≥6 个月，其中男22 例，女20 例，年龄20 岁～ 60 岁，平均( 45. 4 ± 9. 2)岁，两组性别、年龄、体重、病因、透析时间、透析剂量、血红蛋白含量等比较差异无统计学意义，所有病例均符合: ( 1) CRF 贫血诊断标准［1］; ( 2) 入组前未使用过rhEPO; ( 3) 入组前4 周无输血史; ( 4) 无慢性出血、无恶性肿瘤及明显感染史; ( 5) 无消化性溃疡病史。随机分为生血宁组与维铁缓释片组，每组21 例，两组患者在年龄、性别、血红蛋白、红细胞压积等方面差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，具可比性。
2 透析方法
两组患者均使用贝朗Dialog + 容量控制超滤透析机，均采用碳酸盐透析液，透析液流量为500 ml /min，血流量220 ～ 280 ml /min; 采用TORAYB1 透析器，膜面积1.6 m2，超滤系数14 ml·mmHg－1·h －1。
3 给药剂量与方法
所有患者在透析、降压、口服叶酸等常规治疗基础上，每次血透后给予皮下注射rhEPO( 哈药集团生物工程股份有限公司) 治疗，剂量为100 ～ 150 Iu·kg －1·w － 1。生血宁组在此基础上再予生血宁( 武汉联合药业有限责任公司生产) 口服，剂量为0.5 g，1 天3 次，维铁缓释片组在常规治疗上予维铁缓释片( 广州迈特兴华制药厂有限公司生产)口服，剂量为1 天1 片，治疗16 周。治疗期间每4 周为1个观
察单位。
4 观察指标
分别观察治疗前及治疗后的血清铁( SI) 、总铁结合力( TIBC) 、转铁蛋白饱和度( TSAT) 、血清铁蛋白( SF) 、血红蛋白( Hb) 、红细胞压积( Hct) 。
5 统计学方法
采用四川大学华西公共卫生学院PEMS3.1 统计软件进行分析，各组数据进行正态分布及方差齐性检验，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK － q 检验，计数资料比较行χ2 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。
结果
1 治疗前后各检测指标比较 见表1、表2。
2 不良反应发生率比较
两组肝、肾功能治疗前后差异无统计学意义，生血宁组未出现胃肠道反应; 维铁组有4 例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，3 例加用H2 受体拮抗剂和( 或)质子泵抑制剂后改善，另有1 例患者出现持续上腹疼痛，经胃镜检查有胃黏膜糜烂，停药治疗好转后，重新入组实验。
讨论
从表1 可以看出，治疗前患者的血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度均明显低于正常标准，血清铁蛋白高于正常范围，血清TIBC 在普通的缺铁性贫血患者表现为代偿性增高，但在本研究中发现慢性肾衰竭患者的缺铁性贫血的总铁结合力不升反降，考虑为肾功能损害时，肾小球滤过屏障损伤时转铁蛋白通过肾小球滤过膜而丢失，导致转铁蛋白的丢失过多有关;国内也有研究表明在慢性肾衰竭的患者中，铁蛋白并不能反映肾衰竭状况下的铁储存状态［2］，我们同时也发现治疗前患者血清铁蛋白变异较大，并且均值显著高于正常范围，这可能是由于肾衰竭患者较低的促红细胞生成素水平致使血红蛋白合成减少，铁利用下降，使铁蓄积，以及肌酐、尿素氮等代谢产物对铁代谢影响等，致体内铁蛋白含量增加，治疗后由于人促红素的使用，随着贫血的改善、血红蛋白上升，铁利用增加，引起体内储铁迅速下降，血清铁蛋白较治疗前反而下降。
生血宁主要成分为铁叶绿酸钠，前苏联有学者研究表明蚕砂提取的叶绿素其结构由4 个吡咯环组成的卟啉环，与血红蛋白结构极其相似，能参与血红蛋白的合成。国内研究也证实其对造血干细胞、粒单细胞、红系祖细胞以及骨髓有核细胞的恢复、增殖有明显促进作用，对骨髓基质恢复也起到一定的调节作用，具有促进骨髓造血功能的恢复，吸收率高，胃肠道反应小，无其他毒副反应［3］。魏克民等［4］报道: 与琥珀酸亚铁相比，生血宁能更明显，增加转铁蛋白饱和度、增加铁蛋白含量。
我们在研究中动态观察治疗过程中血红蛋白、红细胞压积变化，发现在治疗4 周后维铁缓释片及生血宁均可以使血红蛋白明显上升，与治疗前差异有统计学意义; 其中第4、8 周维铁缓释片的上升趋势较生血宁组上升明显，但差异无统计学意义; 第12、16 周生血宁较维铁缓释片上升明显，但差异亦无统计学意义。
分析原因可能为尿毒症患者长期口服碳酸钙降血磷，口服碳酸氢钠纠正酸中毒，干扰了肠道铁吸收，致使患者铁缺乏，使用促红细胞生成素治疗后红细胞生成率增加，对铁的需求亦增加，造成患者铁储备不足，而生血宁因铁含量较低所致( 实际含铁量为2% ～ 3%［5］) ，造成研究初期维铁缓释片上升趋势较生血宁组上升明显; 虽然生血宁因铁含量稍低，但是可溶态铁占90%，并且既有有机态铁又有无机态铁［6］，在胃中及小肠中可吸收，吸收利用率高，长期使用生血宁，可以满足人体每天1 ～2 mg 的基本需要量，因此研究12、16 周出现生血宁较维铁缓释片上升明显。
肾性贫血是由多种因素所致［7］，铁的缺乏只是其中一个方面，因此在治疗过程中不应单纯追求铁代谢的改善，还需在充分透析的基础上，改善患者营养，纠正rhEPO 不足，治疗感染等合并症才能使患者获益。
K/DOQI 指南建议血液透析患者铁蛋白＜ 200 ng /ml 即应补铁，但是尿毒症患者因尿毒症毒素作用通常都有胃肠糜烂或溃疡，口服传统铁剂后对胃肠道黏膜有刺激作用，易引起恶心、呕吐等不良反应，由于生血宁几乎无胃肠刺激，更适用于血液透析患者。
参考文献
1． 王海燕． 肾脏病学． 第3 版． 北京: 人民卫生出版社，2008．1908．
2． 郭慧娟，尚晓泓． 慢性肾衰铁参数与贫血的关系． 医学检验，2008，36( 5) : 84 － 85．
3． 王辉武． 中药临床新用． 北京: 人民卫生出版社，2001． 490 －491．
4． 魏克民，浦锦宝，祝永强，等． 蚕砂提取物研制中药Ⅱ类新药生血宁片． 医学研究通讯，2005，34( 9) : 9 － 10．
5． 陈云亮，钱伯初，王根才，等． 生血宁片治疗贫血模型鼠的实验研究． 湖北中医学院学报，2005，7( 1) : 11 － 12．
6． 姜红红，康廷国，孟宪生． 生血宁片中Fe 元素的形态分析方法研究． 广东微量元素科学，2010，17( 9) : 38 － 41．
7． 刘俊，侯凡凡． 肾性贫血的治疗． 中国中西医结合肾病杂志，2001，2( 7) : 425． ( 收稿: 2012 － 10 － 17 修回: 2012 － 11 － 28)
